Начальнику территориального отдела
Управления  Роспотребнадзора 
по Иркутской области 
в г. Усть-Илимске и Усть-Илимском районе
                                                            Л.В. Бурковой
Е-mail: ui@38.rospotrebnadzor.ru

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими
территорий, зданий, строений, сооружений, помещений,
оборудования, транспортных средств
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя  

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)  

Индивидуальный номер налогоплательщика  

Основной государственный регистрационный номер  

Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг)

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица

Наименование вида деятельности (выполняемых работ, оказываемых услуг)

К заявлению прилагаются следующие документы  

Заявитель:				
	(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии),
печать (в случае, если имеется)	
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора
(территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято	“		”		20		г., зарегистрировано в журнале	

под №		
	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)